Zunächst ist es Aufgabe der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI), Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sind jedoch der Höhe nach budgetiert.
Als bedürftige Person, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb Hilfe durch andere braucht, kann einen Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) haben. Grund des Hilfebedarfs können körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen sein, die Sie nicht selbständig kompensieren und bewältigen können.
Die Feststellung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, erfolgt in der Regel durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MDK wird von der zuständigen Pflegekasse beauftragt, wenn ein Antrag auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) gestellt wird. Wie selbstständig eine Person noch ist, ermittelt der MDK nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte die Person erhält, einen umso höheren Pflegegrad (Pflegegrade 1 bis 5) und umso mehr Pflege- und Betreuungsbedarf liegt vor. Der Grad der Selbstständigkeit beziehungsweise der Beeinträchtigungen wird danach bemessen, inwieweit jemand seinen Alltag eigenständig bewältigen kann und in welchem Maß er Unterstützung benötigt. Der Sozialhilfeträger ist an die Feststellungen des MDK zum Pflegegrad gebunden. Über den Inhalt und Umfang der Leistungen entscheidet der Sozialhilfeträger in eigener Zuständigkeit.
Die Hilfen zur Pflege kommen auch für Sie in Betracht, wenn Sie nicht in der sozialen Pflegeversicherung versichert sind oder keinen Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben. Sollten Sie nicht pflegeversichert sein und somit kein Gutachten des MDK und keine Einstufung in einen Pflegegrad durch die Pflegekasse vorliegen haben, hat der Sozialhilfeträger den notwendigen pflegerischen Bedarf zu ermitteln.
Grundsätzlich ist der Pflege in der eigenen Häuslichkeit der Vorzug vor der stationären Pflege zu geben. Die häusliche Pflege soll möglichst durch Angehörige oder andere nahestehende Personen (Nachbarschaftshilfe) durchgeführt werden. Kommt diese Möglichkeit nicht in Betracht, wird die erforderliche Hilfe durch professionelle Pflegekräfte (Pflegedienste und Sozialstationen) sichergestellt.
Die Leistungserbringung ist auch als Teil eines persönlichen Budgets möglich.
Bei häuslicher Pflege haben Sie Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung für Pflegeeinsätze der ambulanten Dienste und Sozialstationen (häusliche Pflegehilfe). Alternativ besteht die Möglichkeit, ein Pflegegeld zu erhalten, wenn Sie damit Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen können. Eine Kombination aus Geld und Sachleistung ist möglich.
Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfasst auch Angebote bei Verhinderung der Pflegeperson (häusliche Pflege), der Tages- oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege) sowie der Kurzzeitpflege (vorübergehende stationäre Pflege).
Sie haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt.
Darüber hinaus können Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sowie Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich Pflegende gewährt werden.
Pflegende Angehörige oder pflegende Nachbarn und Freunde können gegebenenfalls Leistungen zu Ihrer sozialen Sicherung in Form von Beiträgen an den zuständigen Rentenversicherungsträger erhalten.
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von der Pflegeversicherung je nach Leistungsart nur bis zu bestimmten Höchstgrenzen übernommen.
Bei vollstationärer Pflege werden nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung übernommen, da diese auch im häuslichen Umfeld zu tragen sind.
Ist Ihnen die Übernahme ungedeckter Restkosten nicht möglich, kommen insoweit Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII) in Frage.
Die Sozialhilfe als staatliche Hilfe tritt aber nur ein, soweit Ihr Einkommen und Vermögen - und gegebenenfalls der Ehe- beziehungsweise Lebenspartner - nicht ausreichen. Unterhaltspflichtige Angehörige werden nur herangezogen, wenn deren jährliches Gesamteinkommen jeweils mehr als EUR 100.000 beträgt (§ 94 Absatz 1a SGB XII; §16 SGB IV, Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung).
